Karel Gawlik: “40 let MDZT”

Vložil: admin ~ Září 21, 2008

PhDr. Karel Gawlik
40 let MDZT

Touto dobou před 40 lety - na podzim roku 1966 - se chystal René Bloch, čerstvý absolvent studia basilejské lékařské fakulty, ke svému prvému pokusu s originálním nápadem, jak využít série kreseb pod časovým tlakem do originálního diagnostického a diferenciálně diagnostického testu, který pak nazval MDZT. Pro vznik nového projektivního testu to nebyla příznivá doba. Ve 60. letech minulého století se začaly šířit v masové míře dotazníkové metody, zřejmě v souvislosti také se zaváděním výpočetní techniky (vzpomínám z té doby na návštěvu R. B. Catella, autora 16faktorového dotazníku a jeho přednášku na FF UK v Praze).

Profesor Sehringer, považovaný za jakéhosi papeže psychologie kresby, již tenkrát řekl R. Blochovi: „Přišel jste se svým testem o 10 let pozdě. Test bude mít velmi těžký osud. Psychologie se začala ubírat jiným směrem-dotazníky!“

R. Blocha však jeho mladický elán a touha něco lidstvu dát přiměla k práci bez ohledu na nepříznivé okolnosti. Měl k tomu dobrý předpoklad. Pochází ze země Hermanna Rorschacha. Původně chtěl studovat přírodní vědy, ale protože byl jako gymnasista seznámen v jedné římské kavárně s dílem Sigmunda Freuda, rozhodl se studovat medicínu a pak pracovat na poli psychiatrie. Od útlého mládí byl obklopen uměním a sám často navštěvoval obrazárny a muzea s uměleckými sbírkami. A tak ihned po ukončení studia jako čerstvý absolvent nastoupil na psychiatrickou kliniku ve Waldau u Bernu - samozřejmě na psychiatrii. Brzy si všiml pozoruhodnosti: V té době bylo zvykem pro pacienty tehdejší kliniky malovat v rámci terapie deníky, o jejichž silné výpovědní hodnotě byl intuitivně přesvědčen. To na něj udělalo tak velký dojem, že během doslova několika týdnů byl nápad uspořádat kreslené obrázky do testu na světě.

Bylo to na podzim roku 1965. Minimální struktura testového materiálu - blok formátu A6 - (mimochodem ukázalo se, že testové náklady jsou velmi ekonomické), 7 barevných fixů - které začaly být v té době módou - a hlavně časový tlak, používaný jinak běžně jen u výkonových testů, byly mimořádnou výhodou. Prvou pokusnou osobou byl jeden z jeho tehdejších kolegů. Zatím jsem se od autora testu doposud nedozvěděl, proč právě počet 30 obrázků, které společně s jednou minutou na jeden obrázek tvoří časový rámec přibližně jedné půlhodiny pro provedení testu.

Prvé zkušenosti zveřejnil v roce 1968 a po dvouleté intenzivní práci na testu ve spolupráci s P. Schmidem a U. Meierem vydal manuál v roce 1971 v renomovaném nakladatelství H. Huber Bern, které kdysi vydalo Rorschachův test. Podařilo se mu neobvykle dobře spojit subjektivně hodnocené projektivní testy (zejména kreslené) s objektivní psychometrikou na velmi dobré úrovni. Prokazatelně o rok později - v roce 1972 - o testu přednášel u nás studentům psychologie náš tehdejší expert pro projektivní metody Eduard Urban. Řada českých psychologů jej v té době překřtila na „kresleného Rorschacha“, kterého připomíná i řadou signovacích mechanismů. A tak vzápětí po přednášce jej - jako první u nás - začala používat k rutinní praxi na tehdejším psychiatrickém oddělení nemocnice s poliklinikou v Liberci psycholožka Jindra Gerzová. Ta mne, zase o rok později, s testem seznámila, vedla mé prvé kroky, byla první supervizorkou mých testových pokusů. Krátce na to jsem objevil v původním testovém manuálu tiskovou chybu v číslech pro výpočet diferenciální diagnostiky. Nedalo mi to, napsal jsem do nakladatelství v Bernu. Po týdnu mi obratem přišla autorova adresa a tak jsem se mu svěřil se svými rozpaky. Během dalšího týdne jsem dostal přímo od René Blocha odpověď a od té doby nás pojí pevné a vřelé pracovní přátelství.

Od roku 1983 do roku 1985 jsem sám vyšetřil ve svém volném čase v psychiatrických léčebnách a na psychiatrických odděleních soubor celkem 84 psychotiků, 60 neurotiků a 65 psychopatů, u kterých jsem ověřoval Blochovy testové resultáty pro tyto klinické skupiny. Ve skutečnosti bylo vyšetřených podstatně víc, protože mně na jednom z psychiatrických oddělení podváděli. Dávali mi k vyšetření pacienty, u nichž si nebyli jistí diagnózou a chtěli slyšet mé potvrzení, přestože jsem je prosil, aby mi dávali k vyšetření jen takové pacienty, u kterých se nezávisle 2 psychiatři na diagnóze shodli. Pomocí nejjednodušší kapesní kalkulačky, která uměla jen sčítat, násobit a odmocňovat jsem prováděl výpočty t-skórů u všech testových proměnných.Výpočty trvaly přesně jeden celý týden, protože programy, které jsou nyní např. v excelu, v té době neexistovaly. Jako pamětník bych měl dodat, že v té době byl problém vůbec sehnat nějaké fixy a bloky. Fixy tenkrát měly tělo celé šedivé, jen kryty a čepičky byly v předepsané barvě.

Autor testu nás ještě za tehdejšího režimu, po delším několikaletém váhání navštívil. Poprvé to bylo v době spartakiády v roce 1985. Jeho návštěvy se pak ještě několikrát opakovaly. Shodou dalších náhod se konal v ILFu v té době kurs projektivních metod, do kterého jsem byl pozván, abych o zkušenostech s testem referoval. A R. Bloch, s tichým odvážným svolením doc. Josefa Langmeiera, besedoval o testu zcela neformálně s účastníky kurzu. Pak následovalo několik soukromých Blochových návštěv u mne, kdy na jedné z nich jsme mu v prosinci 1985 ukazovali, jak slavíme české vánoce včetně typické české kuchyně. V té době objevoval pro sebe Bloch krásu Prahy a také krásu hudby Bedřicha Smetany. Na jaře 1988 jsem napsal prvý jednoduchý manuál, který vyšel soukromě. Byl jsem veden tím, že originální manuál byl v té době prakticky nedostupný. Druhá „nedostupnost“ vycházela z toho, že originální práce je v německém jazyce, nikoliv v stále častěji používané angličtině. V témže roce vyšel prvý odborný článek o testu v Československé psychiatrii. Už rok před tím jsme společně s J. Gerzovou napsali článek o zkušenostech s tímto testem pro Psychiatrii, neurologii a med. psychologii v tehdejší NDR. Někdy tou dobou někdo na Slovensku také pořídil přesný překlad manuálu do slovenštiny. Pak přijel ještě dr. Bloch brzy po revoluci v roce 1989, aby nás varoval před nebezpečími, která nás v budoucím demokratickém vývoji mohou ohrozit. Blochovou poslední větší teoretickou prací bylo zkoumání fyziologických proměnných v MDZT z roku 1974.

V létě 1994, poté, co vyšel český manuál, jsem R. Blocha navštívil v Paříži, kde tenkrát bydlel. Byl to značně náročný týden. Přiliš mnoho jsem toho z Paříže neviděl, protože jsme neustále diskutovali o tom, proč jsem tu kterou pasáž v manuálu napsal tak či onak. Konec mého pobytu ve Francii probíhal v jedné malé vesničce asi 130 km východně od Paříže v oblasti Champagne, kde měl tehdy Bloch svůj letní byt. Bylo to v sobotu odpoledne. Seděli jsme na zahradě. Bloch přinesl velkou krabici, ve které byly stovky protokolů-obrázků MDZT, označené jen značkou pohlaví pacienta a roku narození. Předkládal mi jednu řadu obrázků za druhou a chtěl po mně, abych jen po prohlídce jednotlivé řady bez jakýchkoli výpočtů mu sdělil, k jaké jsem dospěl diagnóze. Po celkem třech a půl hodinách takového zkoušení se najednou sešli všichni sousedé a známí a René mne pomocí vařečky povyšoval do jakéhosi rytířského stavu experta “přes jeho test“. A to vše jsme tenkrát zakončili opulentní hostinou, trvající do časných ranních hodin.

Test vznikl na základě nápadu využít kreslené pacientské deníky. Tam hrály roli ve výpovědi kreseb jak vlastní obsahy, ta také obrazová a tedy i obsahová sukcese.
Kresebných testů známe celou řadu, od prvopočátku dodnes používané kresby postavy a jejiho hodnocení podle Goodenoughové. Také se u nás často používá Kochův test kresby stromu. V druhé polovině 20. století vznikl test Johna Bucka Kresba stromu-domu-člověka (The House-Tree-Person Test). Tento test má dvě části. Nejprve pacient kreslí. Po dokončení kreseb v projektivním standardizovaném interwiew odpovídá na cílené dotazy. Test byl standardizován na celkem 150 pacientech různých klinických skupin a pak ještě na 500 normálních jedinců. V hodnocení se objevuje i (byť spekulativní) stanovení úrovně intelektových schopností. Dál se do skupiny řadí test z r. 1949 Machoverové Kresby lidské postavy a také H. J. Baltruschův test Kresby lidské postavy. Z české provenience nesmíme zapomenout test ze 70. let minulého stolení M. Schürera Kreatos, nabízející dokončení naznačené kresby. Na podobném principu je postaven historicky starší kresebný test Ehriga Wartega, původně z roku 1939, upřesněný pak v padesátých letech minulého století.

Wartegův test je zajímavý tím, že má 8 předloh-započatých kreseb, které má pokusná osoba dokreslit. Ten je již časově limitován (30 minut celkem na všechny kresby) a také se zaznamenává pořadí, ve kterém pacienti-klienti kresby dokončovali. V manuálu se ale o významu pořadí - tedy vlastně sukcese nic podstatného nedozvíme. Druhá nápadnost s MDZT je v tom, že při druhém pokusu, pokud o to pokusná osoba požádá, mohou se mu nabídnout ke kresbám barevné pastelky. Další nápadností Wartegova testu jako předchůdce MDZT je částečně předjímající hodnocení obsahu kreseb.

Opakovaně se řada kolegů dotazuje, zde nejsou zvýhodňováni jedinci, kterým nečiní problém kreslení, naopak, zda dysgrafici nejsou v testu handycapovaní. Z dlouhodobé zkušenosti vím, že schopnost kreslit-malovat neovlivňuje výsledek testu. Připomínám, že se vůbec nehodnotí úroveň grafického projevu. Zkoumal jsem testem řadu jedinců (malířů z povolání, grafiků, apod.), nenašel jsem žádný rozdíl v testovém hodnocení. Malířští profesionálové mají jen kresby „hezčí -líbivější“, ale obsah ovlivněn není, rovněž tak nejsou rozdíly v barvovém čísle, barvové křivce, monochromní obrazové změně, včetně výskytu ps-fenoménu. Malířské schopnosti tedy v žádném případě neovlivňují diagnostický, resp. diferenciálně diagnostický závěr.

Vícekrát se řada pacientů dotazovala, kolik mají obrázků malovat, ale to se nikdy předem nedozvěděli, to je testová podmínka. Faktem je, že když vám někdo řekne dopředu, že budete malovat 30 obrázků, většinou byste to vzdali (tuto zkušenost jsem udělal opakovaně vědomě experimentálně), zatímco pokud přimějete zkoumanou osobu, aby malovala další a další obrázky, v 98 % případů se adaptují a zkoušku dokončí. Dokonce u jedinců, kteří mají pod vlivem své duševní poruchy problémy v komunikaci (s okolím) - jak tomu bývá často u schizofreniků - vidíme, že je to výhoda. Takoví jedinci raději malují, než by slovně vyjadřovali své myšlenky a stavy, i když výsledný dokončený testový pokus o tom přímo vypovídá. Také fixy-popisovače jsou v tomto případě výhodou, protože nutí ke schematickému vyjadřování více, než k „uměleckému vyjádření kresbou“ (jak se často někdo z testovaných domnívá). Zažil jsem ovšem řadu výjimek. Bylo to dokonce při studijním pobytu slovenských studentek u mně v Petrohradě. Dostali jsme za úkol vyšetřit právě přijatého pacienta, který byl značně psychoticky zdekompenzovaný. Podařilo se s ním po velkém přesvědčování dokončit jen 16 obrázků. Přesto diagnostika pomocí testu byla bezchybná, jak to potvrdil další průběh hospitalizace.

Nenahraditelný je test z diagnostického a diferenciálně diagnostického hlediska u psychóz schizofrenního okruhu, i když autor předznamenává, že v testu nejsou žádné proměnné, které by byly pro tento okruh jedinečné, jen specifické.

U prvých pobytů pacientů v lůžkových zařízeních (ale i v ambulantní péči) je často počínající obraz značně různorodý. Někdy vystupují do popředí stavy, připomínající poruchy nálady. Depresivní nebo maniformní symptomatologie bývají časté. Opakovaně se pak setkáváme s určením diagnózy do této skupiny onemocnění a nikoliv správně do nemocí schizoformního okruhu. Podle prodromálních symptomů bývá pacient i léčen (více-méně symptomaticky). Pomocí MDZT se tomuto chybnému určení vyhneme. Má to rozhodující význam pro rychlý efekt nasazené správné farmakoterapie. Stalo se nám také opakovaně, že pacientův testový obraz (šlo většinou o pacienty končícího druhého a počínající třetího decenia) inklinoval dokonce k dg chronické schizofrenie. Z počátku práce s MDZT jsme to považovali spíše za artefakt, abychom pak časem dospěli k tomu, že toto diagnostické zhodnocení bylo správné. V těchto případech jsme si pak zpětně mohli ověřit, že procesuálně byly nápadnosti svědčící pro tento druh onemocnění již přítomny delší dobu (dokonce i do dětského věku).

K tomu patří i výhoda diagnosticky uzavřít stav jako schizoafektivní psychózu. Tam se podle naší zkušenosti velmi často chybuje. Např. jeden z posledních pacientů byl uzavřen jako deprese (deprese proto, že otec byl s tímto onemocnění také hospitalizován). Nemocný je pak léčen jen antidepresivy, aby se postupně jeho stav měnil a teprve s dlouhým časovým odstupem se teprve začalo uvažovat o diagnostickém přehodnocení (pokud vůbec). Obraz tohoto okruhu onemocnění bývá často pestrý. Zdá se nám, ve shodě s autorem, že průběh tohoto typu onemocnění je velmi variabilní. Také vlastní diagnostický závěr má značný vliv na prognózu. Schizoafektivní psychózy jsou často efektivně léčitelné a po odeznění psychotické produkce a jejich správné terapii nebývá osobnost pacienta zasažena. Často jsou opět po rehabilitaci zaměstnavatelní, dokonce i v náročných, zodpovědných profesích. Ani opakované ataky nemění tolik pacientovu osobnost, jako tomu bývá u schizofrenních psychóz (zejména tzv. jaderných psychóz). Tam pravidelně je patrné přetrvávající reziduum, ovlivňující další život pacienta, zejména v jeho sociálním fungování včetně sociálního zařazení. Poznali jsme to u řady pacientů, kteří byli zařazeni do systematické psychoterapeutické aktivity (skupinová psychoterapie psychóz). Toto tvrzení se týká jak skupin v lůžkových zařízeních, tak v průběhu ambulantního léčení (zpravidla ve fázi doléčování). Jediným nebezpečím z naší strany (psychologů i psychiatrů) je setrvávání na dogmatech, že všichni pacienti musí mít průběh onemocnění stejný! Obrazy této skupiny – opakuji - jsou velmi pestré a často je nelze bezpečně zařadit „do příslušného šuplíku“. Také bychom měli brát v úvahu, že se tyto druhy onemocnění během delší doby ve své symptomatologii mění. Vzpomeňme našich předchůdců, jak se jim dříve v dlouhém časovém průběhu měnili hebefrenici na paranoidní schizofreniky. Rovněž zkušenost vypovídá o tom, že paranoidní schizofrenici „nejpomaleji“ deteriorují, resp. chronifikují. Testové resultáty- resp. diferenciální diagnostika schizofrenních onemocnění má u psychiatrů velkou váhu. Pokud je MDZT aplikován, psychiatři se prakticky vždy přiklání k testovým závěrům, byť měli před tím třeba jiné názory. Mělo by to být ale memento pro mladé začínající experimentátory s tímto testem. Zejména v tom, že nelze vycházet jen z formálních testových dat a jejich konstelace, ale že vždy musí být věnována pozornost obsahové a formální analýze nakreslené řady v její sukcesi, ve které se demonstrují poruchy myšlení a vnímání.

K tomu bych chtěl vzpomenout mých začátků na psychiatrii. Schizoafektivní psychózy se diagnostikovaly zcela vzácně - výjimečně. Rovněž tak byly relativně vzácné hebefrenie. Poslední dobou podobné obrazy vidíme častěji. Příčinu samozřejmě neznám, jen se domnívám, že diagnostika se mění, a je stále obtížnější. Také nás dříve nabádali, i když jsme zjistili bezpečně při prvém kontaktu pacienta s psychiatrií, že jde o psychózu schizofrenního okruhu, abychom se této diagnóze vyhýbali, že je dost času uzavírat takto až po několikanásobném pobytu. Vycházelo se zřejmě z předpokladu, že diagnóza je rovněž rozsudkem. Hlavní však byla tehdejší farmakoterapeutická bezmocnost. V posledních desetiletích se však farmaceutický průmysl rozvinul a u nových preparátů vidíme evidentní masivní ovlivnění u většiny nemocných. Z druhé strany ale vidíme také masivní nárůst konzumace psychotropních drog, kdy ve fázi akutní intoxikace je obraz jen velmi těžko rozeznatelný (pokud vůbec) od nástupu floridních psychotických obrazů.

Ve svém manuálu jsem se okrajově zmínil také o diagnostice psychogenních resp. exogenních psychóz. Je pravda, že jsou poměrně vzácné. Ale u těchto pacientů, přestože objektivně byl klinický obraz evidentní (poruchy vnímání, poruchy myšlení) se v MDZT testu obraz nepřibližoval k schizoformním psychózám. Tam jsme žádné poruchy myšlení (často patrné z obsahů a obsahové sukcece) neobjevili. Jen úzkost, resp. agitovanou depresivní symptomatologii. Průběh pak také ukázal, že test byl velmi citlivý! Po zahájení farmakoterapie byl ústup psychotické produkce velmi rychlý. Po úplném vysazení medikace jsme neviděli žádnou dekompenzaci, jak tomu jinak bývá u věkově mladších pacientů, kteří farmaka často buď demonstrativně odmítají nebo po propuštění léky okamžitě přestanou užívat.

Bylo by nespravedlivé se nezmínit o použití testu u neuróz. Tam je „nedostatek formálních proměnných“ nahrazen bohatstvím obsahů, které vyjadřují přání, motivaci, či konflikty v přímé, symbolické, nebo i autosymbolické podobě. Obrazová řada může být „královskou cestou“ a její analýza v psychoterapeutickém procesu usnadňuje a urychluje psychoterapeutický proces. Také můžeme snadno testem odhalit tzv. somatizující neurózy. V protokolech takových pacientů se nedozvíme často mnoho o přáních či konfliktech ale jen o emočně-pudovém nastavení.

Diagnostika poruch osobnosti má také svá pravidla. Zde je nutné vzít v úvahu kromě testových dat zevrubné poznání životního běhu pacienta. Zpravidla se objevují v ordinacích v době, kdy se dostávají do konfliktů či osobních krizí. V poslední době se s nimi setkáváme velmi často v podobě narušené osobnostní struktury (kterou můžeme dobře z obsahových a formálních dat vyčíst) spojené s neurotickými projevy. Kombinací těchto znaků lze také velmi dobře a spolehlivě tyto stavy diagnostikovat. Stojí za to testem také ověřovat schizoidní poruchy osobnosti.

Okruh depresí má pro diagnostiku pevná kriteria. Opakovaně se setkáváme s diagnostikovanými depresemi, které ve skutečnosti depresemi nejsou. Zejména to platí pro tzv. velké deprese. Viděli jsme řadu pacientů, kteří dospěli pro diagnózu deprese do invalidního důchodu. MDZT u nich ukázal něco zcela jiného, na počátku až „pobuřujícího“. Čas však dal testu za pravdu. Byly to ponejvíce jen dekompenzované poruchy osobnosti.

V této souvislosti má zcela mimořádný význam test ke zkoumání vlivu medikamentózní terapie. Platí to nejen pro individuální postupy léčení, kdy můžeme objektivně zhodnotit efekt léku na nemoc, tak také ke zkoumání účinků jednotlivých farmak. Pro prvý případ - individuální hodnocení stavu po nasazení farmaka - je významná a použitelná řada testových proměnných. Nejčastěji se mění nejen jediná nezávislá proměnná f%, ale také další formální a obsahové proměnné, včetně obsahové i formální sukcese. Podle těchto kriterií také můžeme posoudit i kvalitativní změny, zda např. pokračují či mizí např. poruchy myšlení. Problém je často ještě jiný. Pacient přichází k vyšetření v období, kde je již řadu dní či týdnů na atypickém neuroleptiku. A pokud jde o správnou volbu léků, jako jeden z prvních testových faktorů mizí právě zcela rozbitá obsahová sukcese. Testově odpovídají schizofrennímu okruhu jen formální a obsahové proměnné. S tím je potřeba počítat a mít dostatečně dlouho zkušenost, abychom diagnostické rezumé správně stanovili. Tato skutečnost platí ovšem pro všechny diagnostické okruhy stejně (od depresí, přes neurózy až k poruchám osobnosti). Výhodou testu však je snadná opakovatelnost zkoušky, protože efekt učení je zanedbatelný. V tomto případě doporučuji opakovat test nejméně s měsíčním odstupem.

Tuto zkušenost jsme využili v hodnocení před nějakou dobu zavedeného atypického neuroleptika olanzapinu. Protože jsme měli pacienty z okruhu schizofrenií a smíšených psychóz testem již jednou vyšetřené, mohli jsme po nasazení (minimální odstup aplikace testu od nasazení olanzapinu byl dva měsíce) test snadno zopakovat. R. Bloch navrhoval již dříve použít test k tomuto zkoumání. (V minulosti byl ve Švýcarsku tento test jednou vyzkoušen pro tento účel.) První klinické užití efektu psychofarmaka jsem provedl koncem devadesátých let minulého století. S výsledky byla seznámena odborná veřejnost na farmakoterapeutické konferenci v Jeseníku v lednu roku 2000. Byl to důkaz dobré a trvalé spolupráce psychiatrů s psychology.

K názorné demonstraci patří tři následující grafy (bílá pole jsou normální –průměrné hodnoty).

Prvý z nich (graf č.1)

ukazuje posun hodnot nezávislé proměnné f% před aplikací léku a jejího posunu po nasazení olanzapinu. Je demonstrováno 5 ambulantních pacientů z okruhu schizofrenií (F 20.0) a 5 pacientů s diagnózou schizoafektivní psychózy (F 25.2). Světlá část grafu vyznačuje pole „normálních“ hodnot (tedy pásma průměru +-jedné standardní odchylky). Zejména u pac. s dg F 20.0 je nápadný posun všech hodnot z „patologických hodnot“ do hodnot „normálních“. U schizoafrektivních-smíšených psychóz (F 25.2) pak je vliv medikace radikálnější (dokonce u 33leté pacientky posun až do hodnot, bližších spíše pro cyklotymní (manické) nastavení.

Druhý graf sestrojený na stejném principu ukazuje hodnotu AML a její posuny.

I zde je nápadný kvantitativně větší posun hodnot u skupiny schizoafektivních psychóz.

Poslední z grafů ukazuje změnu hodnot kolísání (s).

I zde jako v předchozích dvou grafech je nápadná podstatně větší reakce hodnoty na nasazení olanzapinu u pacientů nemocných schizoafektivní psychózou. Pro praktické užití z toho vyplynulo, že tyto psychózy citlivěji reagují na preparát a je potřeba při nasazení medikace dávkování volit jemněji - opatrněji.

Podobný postup můžeme stejně dobře aplikovat při posuzování efektu psychoterapeutické léčby, jak to už v původním manuálu doporučoval autor. Zde se můžeme více zaměřit nejen na kvantitativní změny jak testových proměnných, tak také na kvalitativní změny. Můžeme například posuzovat změny hodnot lidských obsahů (M%), nebo můžeme sledovat, zda se objevují ve zvýšené míře či naopak v menším množství přímé agresivní obsahy (malované zbraně, přímé vyjádření lidských konfliktů). Totéž pak může platit pro dynamické obsahy. I toto použití sloužilo k racionálnímu konečnému zhodnocení psychoterapie.

Zatímco v českých zemích se stal test známým poměrně málo, na Slovensku byla situace celkem jiná. V českých zemích, pokud je mi známo, byla napsána jediná diplomová práce na toto téma, na Slovensku jsou to již práce dvě. Souvisí to možná s větší progresivitou slovenských kolegů i studentů. Také podstatně častěji jsem učil test v kurzech na Slovensku, než v historických zemích. V českých zemích se také poměrně často objevuje námitka, že test je příliš těžký na zpracování, že je v něm hodně matematiky (tou se míní sčítání, odečítání, násobení a dělení). S podobným názorem jsem se tak často na Slovensku nesetkal. Dokonce tam jeden z mladších kolegů zcela nezištně vypracoval jednoduchý postup pro výpočet proměnných na počítači a na požádání jej volně rozšiřoval. Je také ale skutečností, že již zřejmě v 80. letech byl test na Slovensku známý. Dostal se mi totiž do ruky doslovně a správně přeložený manuál, který tam v té době koloval. Nejaktivněji si vedli a vedou doposud kolegové a studenti v Nitře (Univerzita Konštantína filozofa v Nitre). Tam se mladí studenti na test vrhli s nebývalou intenzitou. Již v roce 2004 se objevila práce, která zahájila přípravy na restandardizaci testu na slovenské populaci (ročníková práce studentek Zuzany Belovičové a Evy Mikuškové pod vedením asistenta Tomáše Sollára).

V roce 2005 napsala a obhájila Eva Mikušková zajímavou práci o MDZT. Inspirována Rorschachovým testem se pokusila zavést mezi další testová kriteria MDZT proměnnou V resp. V%, která by měla být obdobou V a V% (vulgárních odpovědí) v Rorschachovi. Tato práce, jak sama autorka uvádí, je součastí standardizace MDZT na slovenské populaci. Zpracovala 100 protokolů MDZT zdravé populace a provedla obsahovou analýzu kreseb. K tomu ještě příslušné jedince otestovala Freiburským osobnostním dotazníkem a Dotazníkem klinické analýzy, to proto, aby mohla stanovit konstrukční validitu předpokládaných V obsahů v MDZT. Práce je zajímavá pro nás tím, že autorka provedla důslednou obsahovou analýzu všech kreseb, respektive jejich obsahů. Na vzorku 100 jedinců, ve kterém se snažila přiblížit reprezentačnímu vzorku obyvatelstva SR zpracovala celkem 399 obsahů. Je pravda, že v testu jsou obsahy rozdělené do několika základních kategorií i s procentuálním vyjádřením (O %, P %, T %, M % a Is % (speciální obsahy). Autorka však pracovala pečlivě a tak víme, kolik možných obsahů se může vlastně předpokládaně v testu objevit. Nejčastějším obsahem byl strom (89 %), slunce (85 %), dům (84 %), auto (81%), květy (71 %) a člověk (67 %). Podle frekvence výskytů se pak stanovily vulgární kategorie obsahů a podle jejich četnosti je rozdělila do tří skupin. Pokud byl výskyt do 25 % populace, charakterizovala je jako V1. Pokud byla frekvence mezi 15 – 24 %, zařadila ji mezi V2 a pokud byla mezi 8 – 15%, zařadila ji do podkategorie V3. Zjednodušeně bychom mohli říci, že vulgární obsahy by mohly mít podobnou charakteristiku jako V odpovědi v ROR. O podobnou charakteristiku by se pak mohlo jednat u tzv. originálních obsahů (orig) stejně nebo podobně jako orig odpovědi v ROR. Autorka si však byla vědoma, že je přece jen rozdíl mezi frekvencí vulgárních a originálních obsahů mezi Rorschachovým experimentem, kde vybízecí charakter u tabulí je přece jen patrný. V MDZT vybízecí charakter je vlastně dán pouze formátem bílého papíru a počtem fixů, což prakticky nevybízí k obsahu kresby a také vypovídá více o reakci na testovou situaci. Připomeňme na tomto místě i snadnou opakovatelnost MDZT (i několikrát s patřičným časovým odstupem), protože proces učení je v této zkoušce nejen podle našeho názoru, zanedbatelný.

Druhá absolventka – Zuzana Belovičová – se rozhodla zabývat ve své absolventské práci stanovením NE/OBJEKTIVITY MDZT. Práce je postavena na principu porovnávání kvantitativního hodnocení testu v různých dvojicích hodnotitelů. Základem je názor, že objektivita ve skórování vyžaduje odpovídající teorii, dostatečný tréning a také zkušenost. Vyvozuje ve své práci, že k zácviku v signování nestačí mnou požadovaných 20 protokolů, ale dospěla až k celkovému počtu 100 protokolů. Pravda, napsal jsem v manuálu, že stačí zhruba 20 protokolů k nastavení hodnotitelského stereotypu a zapomněl jsem poznamenat, že tento údaj by odvozen od kolegů, kteří již ovládali rorschachovské hodnocení. Svůj výzkum rozdělila do 3 fází. V prvé fázi 2 testátorky (Belovičová a Mikušková) osignovaly 30 protokolů a ty pak mezi sebou ve druhé fázi porovnávaly. Ve třetí fázi pak porovnávala autorka 30 protokolů (diagnostických případů) s mým signováním (Belovičová – Gawlik).

Ke statistickému srovnávání používala Pearsonova korelačního koeficientu, Studentova t-testu a indexu kappa. Shrnutím statistických postupů dospěla pak k hodnocení z hlediska možných důsledků signování pro diagnostické závěry MDZT. Například v hodnocení afunkčnosti (f%) rozdíl dvou bodů nemá vliv na stanovení diagnózy. Za další pak dospěla k názoru, že záleží na stupni znalosti hodnocení MDZT u hodnotitele signování. Za nejnáročnější považuje signování (stanovení) afunkčnosti obsahů (protože f% je jedinou nezávislou testovou proměnnou.) Také navrhla doplnění českého manuálu o některé obsahy a zejména pak upřesnění tzv. kreseb s dynamickými obsahy. V tom se shoduji s autorkou: dvě náročnější místa v testu jsou: sice výjimečně ale přece jen někdy stanovení afunkčnosti sloužící k výpočtu hodnoty f%, a také stanovení rozdílu mezi signováním Ld a ld („krajina“ a „krajina v pozadí“. Tam mohou vzniknout někdy potíže. Ale v obou případech ojedinělé nejistoty nevedou ke zhoršení spolehlivosti diagnostiky. Ostatně na kurzech, které jsem vedl získali i frekventanti zkušenost, že ojedinělé “jiné“ osignování, nesvede správnou diagnózu „na zcestí“. Autorka ještě navrhla doplnit český manuál o některé obsahy a zejména pak upřesnění tzv. kreseb s dynamickými obsahy. Test považuje za objektivní diagnostický nástroj.

K jistému bilancování o MDZT v Česku i bývalé ČSSR patří:

Moje osobní vedení 15 kurzů MDZT (2-3 denní, výjimečné bylo 5 dní), 5 z nich bylo v České republice, 8krát se konalo na Slovensku a konečně 2krát proběhlo v Německu (Ueckermünde, Brémy). Zúčastnilo se přibližně 190 psychologů (jedenkrát se zúčastnila kurzu v bývalé NDR i psychiatryně). Prvý kurs jsem vedl v roce 1988, poslední v roce 2005. Nemám bohužel představu, kolik psychologů doposud s testem pravidelně pracuje. Ale jsou mi známa pracoviště, kde doposud je MDZT pravidelnou součástí testové baterie, a to jak u nás, tak na Slovensku.
V současné době je připravována na Slovensku nová restandardizace testu na normální populaci. Také se tam objevují noví experti tohoto testu, kteří s ním mají už dlouhodobé zkušenosti (P. Klubert v Nitře). Na Univerzitě Konštantína filozófa v Nitře je už pod vedením asistenta P. Sollára trvalý tým, který pokračuje v československých stopách objevování a aplikace MDZT v nových, možná i nečekaných souvislostech.

Po 40 letech od svého vzniku možno konstatovat: test má své velmi dobré psychometrické kvality, přitom je materiálně i časově ekonomicky nenáročný. Nebude patřit k často používaným testům pro svou náročnost ve výcviku. Ale jako výběrový test je zatím mezi projektivními technikami ojedinělým pro spolehlivé, bezpečné diagnostikovaní ve všech autorem popsaných diagnostických okruzích. Kromě toho by měl být využíván k měření farmakoterapeutického efektu u všech diagnostických skupin. Totéž platí i pro měření efektu psychoterapeutické léčby. Konečně v neposlední řadě je test nadále schopen dalšího rozvoje.

PhDr Karel Gawlik
Psychiatrická léčebna
439 85 Petrohrad
k.gawlik@seznam.cz

Literarura:

Belovičová Z.: Ne/objektivita hodnotenia viacdimenzionálného kresebného testu. Diplomová Práce. Nitra 2006
Bloch R.(Hrsg): Bild und Persönlichkeit. Mehrdimensionale Zeichentest. Huber Bern/Stuttgart/Wien, 1971
Bloch R.: Le sondage de l´inconsient au servise de la prédictivité de la violence. Annnales Medico-Psychologiques 164, 2006 .48-50
Gawlik K., Gerzová J.: Erfahrungen mit dem Mehrdimensionale Zeichentest (MDZT) von René Bloch. Psychiatrie, Neurologie u. medizinische Psychol. 39, 4. Leipzig. 1987
Gawlik K.(1994): Blochův vícedimenzionální kresebný test MDZT. Psychoprof. Nové zámky. 1994
Mikušková E.: Vulgárne odpovede vo viacdimenzionálnom teste. Diplomová práce. Nitra. 2005
Belovičová Z., Mikušková E., Sollár T., Gawlik K.: Medzipohlavné rozdiely v niektorých osobnostných promenných v MDZT. Sborník prác Sociálne procesy a osobnost. Stará Lesná, 2004. 22-27

Tento článek je dostupný ke stažení ve formátu DOC